Formulaire de demande de subvention - Lindsay Memorial Foundation

Nom de l’organisme :

Numéro de don de charité :

Nom du contact :(*Requis)

Nom Prénom

Téléphone :(*Requis)

Address(*Requis)

Address

Adresse Courriel :(*Requis)

Site Internet :

Mission de l'organisation :

Activités clés de l'organisation :

(3 au maximum)

Nombre de bénévoles :

Nombre d'employés rémunérés :

DESCRIPTION DU PROJET

Nom du projet/programme proposé :

Objet de la demande de subvention :

(on peut cocher plus d’une boîte)

Sécurité alimentaire

Vêtements et abri

Transport

Promotion de la santé (physique, cognitive, santé mentale, besoins psychosociaux)

Isolement social et solitude

Autre : Veuillez préciser

Autre :

Brève description, y compris comment le projet s'aligne sur les priorités du LMF ci-dessus :

Nombre de personnes de plus de 65 ans qui bénéficieront de ce programme/projet spécifique:

Est-ce une nouvelle initiative?

oui

non

Si non, depuis combien de temps fonctionne-t-il?

Comment le besoin de ce projet a-t-il été établi?

En quoi cette proposition est-elle différente des autres services existants dans la communauté?

Comment déterminerez-vous le succès ou l'échec de votre projet/programme?

Comment les résultats seront-ils maintenus à long terme?

BUDGET DU PROJECT

Montant total de la demande de subvention :(*Requis)

Demande de subvention ponctuelle ou durable :

* L’option durable n’est pas disponible pour la première année de la demandes

Ponctuelle

durable (max 3 ans)

Présenter le profil de financement de cette initiative

Financement gouvernemental :

pourcentage

Financement interne :

pourcentage

Autres sources de financement :

pourcentage

Veuillez préciser « autres sources », le cas échéant :

Détails du budget

VEUILLEZ FOURNIR AUTANT DÉTAILS DU BUDGET QUE POSSIBLE SPÉCIFIQUEMENT POUR CE PROJET/PROGRAMME EN UTILISANT LES CHAMPS CI-DESSOUS.
*SI UN ÉLÉMENT NE FIGURE PAS DANS VOTRE BUDGET, ÉCRIVEZ SIMPLEMENT N/A

Ressources matérielles :

Exemple: nourriture, abri, fournitures, équipement

Ressources matérielles – Détails des dépenses :

Exemple: nourriture, abri, fournitures, équipement

Ressources humaines :

Exemple: allocations, salaires

Ressources humaines – Détails des dépenses :

Exemple: allocations, salaires

Transport:

Transport – Détails des dépenses :

La technologie:

La technologie – Détails des dépenses :

Activités sociales:

Activités sociales – Détails des dépenses :

Autres activités:

Autres activités – Détails des dépenses :

Autorisation et informations requises

Autorisé par:

Conseil d’administration

Haute direction

Autre

Si « Autre », veuillez préciser :

Commentaires supplémentaires :

Pour les pièces jointes : veuillez lire les instructions en bas de la page

Signature :

* si différente de ci-dessus

Nom Prénom

Titre/Fonction :

Date

Pièces jointes (Veuillez envoyer les rapports les plus récents) :

Rapport annuel

États financiers/Rapport de l’auditeur

Autre

Rapport annuel – télécharger le fichier

Max. file size: 512 MB.

États financiers/Rapport de l'auditeur – télécharger le fichier

Max. file size: 512 MB.

Autre – télécharger le fichier

Max. file size: 512 MB.

Autre – veuillez préciser

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